RESOLUCIÓN DE 18 DE DICIEMBRE DE 1996, de la Mutualidad general judicial, por la que se publica el Concierto para la Prestacion de Asistencia sanitaria a los Mutualistas y demas beneficiarios de Mugeju durante el AÑo 1997.
| Marginal | BOE-A-1997-1037 |
| Sección | I - Disposiciones Generales |
| Emisor | Ministerio de Justicia |
| Rango de Ley | Resolución |
En aplicación de lo previsto en el artículo 10.2 del Real Decreto-ley 16/1978, de 7 de junio, por el que se regula la Seguridad Social de los funcionarios al servicio de la Administración de Justicia, y en el artículo 63 del Real Decreto 3283/1978, de 3 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de la Mutualidad General Judicial, y previa convocatoria publicada por Resolución de la Presidencia de 29 de octubre de 1996 («Boletín Oficial del Estado» de 15 de noviembre), esta Mutualidad ha suscrito conciertos con diversas entidades de seguros autorizadas en el ramo de enfermedad (comprendida la asistencia sanitaria) para la prestación de la asistencia sanitaria a mutualistas y demás beneficiarios de la Mutualidad General Judicial durante el año 1997, prorrogable a los años 1998 y 1999. En cumplimiento de lo determinado en la base número 8 de dicha convocatoria, la Presidencia de la Mutualidad acuerda publicar el texto de dicho concierto, así como la relación de las entidades de seguros que han suscrito el mismo.
Primero.-Texto del concierto de la Mutualidad General Judicial con las entidades de seguros para la prestación de asistencia sanitaria a los mutualistas y demás beneficiarios de la Mutualidad General Judicial durante el año 1997, prorrogable a los años 1998 y 1999.
Objeto del concierto y beneficiarios
1.1 Objeto del concierto.
1.1.1 El objeto del concierto es facilitar asistencia sanitaria a los mutualistas y demás beneficiarios de MUGEJU, en todo el territorio nacional. Esta asistencia se prestará conforme a lo establecido en el Real Decreto-ley 16/1978, de 7 de junio, que regula el Régimen Especial de Seguridad Social del Personal al servicio de la Administración de Justicia, procurando la máxima homogeneidad con las prestaciones que otorga el Sistema Nacional de Salud. Para ello, la entidad firmante del concierto (en adelante entidad) pondrá a disposición de los beneficiarios adscritos a ella todos los medios propios o concertados precisos para prestar una asistencia sanitaria integral de calidad o, en caso de no disponer de los mismos con carácter excepcional, a asumir o a reintegrar los gastos ocasionados a los beneficiarios por la utilización de otros medios necesarios para tal asistencia, todo ello con arreglo a lo establecido en las cláusulas del concierto. En aquellos supuestos expresamente señalados en el presente concierto se obliga, asimismo, a reintegrar los gastos ocasionados por la utilización de medios no concertados.
1.1.2 Por su parte, y al mismo fin, MUGEJU se obliga a abonar a la entidad la cantidad por mes y persona que se prevé en la cláusula 6.2, con sujeción a las especificaciones y procedimiento contenidos en la cláusula 6.3.
1.2 Beneficiarios en general.
1.2.1 Sin perjuicio de lo que se establece en la cláusula 1.3, son beneficiarios a los efectos del presente concierto todos los mutualistas y demás beneficiarios de asistencia sanitaria de MUGEJU, determinados conforme a sus propias normas, que hayan quedado adscritos a la entidad a dichos efectos.
El reconocimiento de la condición de beneficiario corresponde a MUGEJU.
1.2.2 A ciertos fines de gestión, y siempre que así se derive del propio texto de las cláusulas, los beneficiarios del concierto pueden ser denominados titulares si poseen documento de afiliación a MUGEJU propio, o simplemente beneficiarios, cuando figuren en el documento de beneficiarios de un titular. En todo caso, los beneficiarios estarán adscritos a la entidad mientras lo esté el titular del que dependan.
1.2.3 Estarán adscritos a la entidad los titulares que, en su caso, lo estuvieran a 31 de diciembre de 1996 y no cambien de entidad conforme a lo previsto en la cláusula 1.5 o según las reglas de adscripción a la red sanitaria de la Seguridad Social y los que la elijan conforme a las normas de dicha cláusula o cuando se produzca su alta en MUGEJU.
1.3 Beneficiarias por maternidad.-Además de las beneficiarias incluidas en la cláusula 1.2, son también beneficiarias por maternidad, a los efectos del presente concierto, las cónyuges de los mutualistas o aquéllas que hubieran venido conviviendo con éstos en análoga relación de afectividad a la de cónyuge, aun cuando no reúnan la condición de beneficiarias incluidas en el correspondiente documento, siempre que no sean titulares adscritas a otra entidad firmante del presente concierto. En este caso, la asistencia cubre la preparación al parto y todas las incidencias y la patología obstétrica del embarazo, parto y puerperio.
1.4 Nacimiento y extinción de los derechos de los beneficiarios.
1.4.1 Sin perjuicio de lo establecido en el párrafo siguiente y en la cláusula 1.6, los derechos de los beneficiarios comienzan en la fecha en que hayan quedado adscritos a la entidad por los servicios de MUGEJU, sin que existan plazos de carencia para ningún tipo de asistencia.
1.4.2 A los efectos citados se presume en todo caso que el recién nacido está adscrito a la entidad que atienda a la madre, desde el mismo momento del parto hasta transcurrido un mes. A partir de entonces, el citado derecho queda condicionado a la formalización de la adscripción con los consiguientes efectos económicos.
1.4.3 Los derechos de los beneficiarios se extinguen, en cualquier caso, en la fecha en que los servicios de MUGEJU acuerden su baja en la misma o en la entidad.
1.5 Cambio de entidad.-Los titulares adscritos a la entidad podrán cambiar a otra de las concertadas en los siguientes supuestos:
A) Con carácter ordinario y general, durante el mes de enero de cada año, en la forma que se establezca por MUGEJU.
B) Con carácter extraordinario:
-
Cuando se produzca un cambio de destino del titular con traslado de provincia.
-
Cuando el interesado obtenga la conformidad expresada por escrito de las dos entidades afectadas.
-
Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una pluralidad de titulares afectados por el mismo problema de asistencia sanitaria, la Presidencia de MUGEJU acuerde la apertura de plazo especial de elección de entidad.
1.6 Mutualistas no adscritos a entidad médica.-El funcionario mutualista de MUGEJU que no haya formalizado su adscripción a una de las entidades concertadas o a la red sanitaria pública y que, precisando asistencia sanitaria para sí o sus beneficiarios la requiera en las oficinas de la entidad, tendrá derecho a recibirla una vez que acredite su condición de afiliado a MUGEJU.
La entidad prestará la asistencia y, en el plazo de los cinco días hábiles siguientes, notificará los hechos a MUGEJU para que proceda al alta del mutualista en la entidad con efectos del quinto de los citados días y al abono de los gastos de la asistencia prestada hasta la fecha de efectos del alta.
Medios de la entidad
2.1 Normas generales.
2.1.1 Los medios de la entidad son los siguientes:
A) Centros, instalaciones o establecimientos propios de la entidad o concertados por la misma bajo cualquier régimen jurídico.
B) Personal sanitario, facultativo y no facultativo, dependiente de la entidad mediante una relación de carácter laboral o vinculados a la misma mediante una relación de carácter civil.
A los fines asistenciales de este concierto quedan asimilados a los medios de la entidad los servicios de atención primaria y de urgencias de la red sanitaria pública concertados por cuenta de la entidad, conforme a lo previsto en el anexo I.
2.1.2 La entidad dispondrá de todos los medios, propios o concertados, que haga constar en su catálogo de servicios.
MUGEJU, como parte contratante, podrá comprobar, cuando lo estime oportuno, el cumplimiento por parte de la entidad de la obligación prevista en el párrafo anterior.
El incumplimiento de dicha obligación podrá ser causa de rescisión del concierto.
2.1.3 Los medios de la entidad deberán cumplir los requisitos establecidos con carácter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la supervisión que, con igual carácter, pueda proceder por parte de la Administración Sanitaria competente.
A todos los efectos, los facultativos especialistas deberán tener el título reconocido, en los términos previstos en el Real Decreto 127/1984, de 11 de enero, por el que se regula la formación médica especializada y la obtención del título de Médico Especialista.
Si MUGEJU tiene conocimiento del posible incumplimiento de dichos requisitos de carácter general podrá ponerlo en conocimiento de la autoridad sanitaria competente. Este incumplimiento, y según su gravedad y el grado de responsabilidad en que hubiera incurrido la entidad ante MUGEJU, podrá ser causa de rescisión del concierto.
2.1.4 Dentro de cada uno de los niveles asistenciales previstos en el presente capítulo, los medios de que disponga la entidad deberán garantizar, en todo caso, el principio de libre elección de facultativo, teniendo en cuenta lo establecido en las cláusulas 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4.
2.1.5 MUGEJU comunicará a las entidades firmantes de este concierto la forma en que deberán proporcionar la información necesaria, que permita la integración de los datos referidos a la prestación de servicios a los beneficiarios de MUGEJU, con la finalidad de garantizar la comparabilidad de los servicios entre los distintos proveedores.
2.2 Prestaciones sanitarias.
A) La asistencia sanitaria comprende las siguientes modalidades:
-
Atención primaria.
-
Atención especializada.
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Prestaciones farmacéuticas.
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Prestaciones complementarias.
-
Servicios de información y documentación sanitaria.
B) La asistencia sanitaria se estructura en niveles asistenciales por tamaños de población:
-
Nivel I de asistencia sanitaria: Localidades de hasta 20.000 habitantes.
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Nivel II de asistencia sanitaria: Municipios de más de 20.000 hasta 75.000 habitantes.
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Nivel III de asistencia sanitaria: Municipios de más de 75.000 habitantes y capitales de provincia.
-
Nivel IV de asistencia...
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