Resolución de 30 de septiembre de 2014, del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, por la que se aprueba el modelo para suscribir el convenio especial regulado por Orden SSI/1475/2014, de 29 de julio.
| Marginal | BOE-A-2014-10169 |
| Sección | I - Disposiciones Generales |
| Rango de Ley | Resolución |
La Orden SSI/1475/2014, de 29 de julio («Boletín Oficial del Estado» de 6 de agosto), por la que se regula en el ámbito del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, el contenido y procedimiento de suscripción del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria, previsto en Real Decreto 576/2013, de 26 de julio, faculta en su disposición final primera al Director del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria para dictar cuantas disposiciones sean necesarias para el desarrollo y aplicación de la citada orden.
De acuerdo con esta previsión se hace necesario, el en el ámbito del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, la determinación del modelo de convenio especial que permita la articulación de los nuevos procedimientos.
En su virtud, de conformidad con lo señalado en la disposición final primera de la Orden SSI/1475/2014, de 29 de julio, este centro directivo acuerda:
Único.
Aprobar el modelo de convenio especial que figura como anexo de la presente resolución.
Madrid, 30 de septiembre de 2014.–El Director del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, José Julián Díaz Melguizo.
ANEXO. Convenio especial
Don/doña ................................................................................................................, domiciliado en ..............................................................., calle .............................................................................................................................................................., número ............., con documento identificativo
NIF, NIE o n.º de pasaporte (según corresponda). número ................................., y don/doña ………................................................................................................, Director Territorial del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria en ………………...................................................................,
EXPONEN
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Que don/doña..., se encuentra en la situación que se indica en el expositivo siguiente, de las previstas en el artículo 3 del Real Decreto 576/2013, de 26 de julio, por el que se establecen los requisitos básicos del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y se modifica el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud.
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Que la persona suscriptora el presente convenio especial no tiene derecho al acceso al sistema de protección sanitaria pública por cualquier otro título.
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Que la persona suscriptora el presente convenio especial...
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